Prise en charge de la Douleur Post-0pératoire : DPO

I - Généralités 

Les douleurs aiguës postopératoires, par définition transitoires, constituent un signal d'alarme indiquant la présence d'une lésion due à une intervention chirurgicale.

La douleur a l'intérêt d'attirer l'attention sur une partie du corps en danger. Mais une fois qu'elle a rempli sa fonction d'alerte, il n'y a aucune raison de la laisser perdurer. Le traitement doit même être anticipé, étant donné sa caractéristique prévisible. Elle doit être considérée comme un effet indésirable et attendu de la chirurgie, de sorte qu'une analgésie efficace apparaît comme un bénéfice clinique indiscutable.

Prévenir et traiter la douleur postopératoire est le pivot central de notre activité. Cette prise en charge a bénéficié de l’apparition de nombreux produits disponibles, de différentes techniques et du développement de la chirurgie ambulatoire, qui n'est envisageable que si la douleur est maîtrisée. La prévention de la douleur est d'autant plus légitime qu'il est possible de prévoir son intensité selon le type d'intervention.

Dès la fin de l'intervention et avant le réveil, un traitement est administré, qui consiste le plus souvent en l'injection de médicaments antalgiques, éventuellement morphiniques. Des protocoles antalgiques sont établis, en fonction de l'opération et de la personne opérée.

Après une intervention réputée très douloureuse, une anesthésie locorégionale est parfois pratiquée, par l'injection à proximité d'un tronc nerveux d'un produit anesthésiant local qui va entraîner une anesthésie de longue durée de la région opérée. Cette technique peut être utilisée, par exemple, après une chirurgie orthopédique. Pour les douleurs les plus intenses, des anesthésies péri-médullaires - rachianesthésies ou, le plus souvent péridurales - peuvent être réalisées. Elles consistent à injecter un produit anesthésiant ou de la morphine au voisinage de la moëlle épinière. Un cathéter peut être laissé en place pour pouvoir répéter les injections et maintenir l'analgésie pendant plusieurs jours. Ces techniques, très efficaces, sont réservées généralement à des interventions importantes.

II - Comment ameliorer la prise en charge de la Douleur Post-Opératoire 

Améliorer la prise en charge de la douleur postopératoire  passe par :

·        La qualité de l’organisation des stratégies de traitement de la douleur.

·        L’information donnée aux patients

·        La traçabilité de la mesure de la douleur post opératoire

·        La qualité de la prescription des traitements de la douleur.

Ce document rédigé dans le cadre du CLUD s’appuie sur les recommandations et les conclusions des différentes sociétés des savants et conférences de consensus préconisées par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES)

Il a pour objectif l’amélioration et optimisation de la prise en charge de la douleur au sein de notre établissement qui est représenté essentiellement par une activité chirurgicale.

Plusieurs questions se posent :

1 - Comment évaluer la douleur postopératoire ?

2 - Quels sont la fréquence, l'intensité, l'évolution et les retentissements de la douleur postopératoire  en fonction du type de chirurgie ?

3 - Existe-t-il des moyens de prévention de la douleur postopératoire ?

4 - Quels sont les bénéfices, les risques et les modalités de surveillance des différentes méthodes et techniques d'analgésie postopératoire ?

5 - Comment organiser la prise en charge de la douleur postopératoire dans les services de chirurgie ?

QUESTION 1 : Comment évaluer la douleur postopératoire ?

L'évaluation de la douleur postopératoire et de l'efficacité thérapeutique est indispensable car, pour un patient et une chirurgie donnés, il est impossible de prédire le niveau de la douleur perçue et la consommation en antalgique.

L'évaluation de la douleur postopératoire repose sur la bonne connaissance et l'utilisation adéquate des divers instruments  de mesure. L'autoévaluation chez l'adulte et chez l'enfant de plus de 5 ans est la règle. Les méthodes unidimensionnelles ont l'avantage d'être simples, rapides, faciles à l'utilisation et validées. Parmi elles, L'échelle visuelle analogique (EVN) est l'outil de référence. L'échelle verbale simple à quatre niveaux est également une méthode fiable pour l'évaluation de la douleur aiguë postopératoire.

La consommation en morphiniques par PCA peut constituer un indice indirect de mesure de la douleur postopératoire.

Chez certains patients, L'autoévaluation n'est pas réalisable : une méthode basée sur l'évaluation comportementale du patient par un observateur (hétéro-évaluation) est alors nécessaire.

Chez l'enfant, la stratégie d'évaluation postopératoire est complexe. L'EVN est utilisée à partir de 5 ans. Chez l'enfant d'âge préscolaire, le score comportemental : échelle de CHEOPS, est la méthode la plus adaptée.

Le patient doit bénéficier d'une information précise et détaillée sur la nécessité d'évaluer sa douleur, ainsi que sur l'outil choisi par le médecin. Cet outil restera le même pendant la durée d'hospitalisation du patient.

L'évaluation de la douleur doit être systématique dès la salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) et en secteur d'hospitalisation (mesures répétées et régulières). De plus, le patient n'est autorisé à quitter la SSPI et le secteur d'hospitalisation(en cas de chirurgie ambulatoire) que s'il présente un score de douleur limité à une valeur préalablement définie et nécessairement faible.

Les données doivent être reportées par écrit sur la feuille de surveillance du patient, au même titre que les autres paramètres.

L'évaluation doit se faire au repos et en condition dynamique. Elle implique tous les intervenants de l'équipe soignante qui doivent, par conséquent, bénéficier d'une formation rigoureuse.

QUESTION 2 : Quels est l'intensité, l'évolution et le retentissement de la douleur postopératoire en fonction du type de chirurgie ?

La douleur a des effets délétères :

Elle entraine un cortège de réactions métaboliques et endocriniennes dans le sens de catabolisme et altère ainsi les régulations des grandes fonctions.

Elle active le système adrénergique et augmente la libération de catécholamine par les terminaisons sympathiques et médullosurrénales associé à une augmentation de l’aldostérone, du cortisol, de l’ADH, et activation du système rénine-angiotensine entrainant ainsi une vasoconstriction systémique et coronaire, une augmentation de la fréquence cardiaque, de la contractilité, des résistances périphériques.

§        Risque d’hypertension, d’ischémie myocardique, de troubles du rythme.

§        Risque de précipiter l’évolution d’insuffisances cardiaques congestives.

§        Augmentation de l’eau pulmonaire entraînant des troubles de la ventilation et de la perfusion pulmonaire.

§       Gastro-intestinal : l’augmentation des catécholamines entraîne iléus, nausées et vomissements.

§         Génito-urinaire : rétention urinaire (majorée par l’emploi des morphiniques).

§        Elle entraine une diminution de la réponse humorale et cellulaire et altère ainsi l’immunité.

§        Elle entraine une anomalie de l’adhésion plaquettaire et hypercoagulabilité.

§        Elle retarde la mobilisation, la convalescence et la réhabilitation et prolonge la durée de séjours.

La douleur est intense les 24 premières heures postopératoires. Elle commence généralement à régresser après 12 à 24 heures. Sa persistance ou sa recrudescence doit être signalée à l'équipe médicale pour rechercher une complication, notamment infectieuse.

L'intensité initiale de la douleur ne préjuge pas de son évolution.

Dans un certain nombre de circonstances, la majoration secondaire et attendue de la douleur peut nécessiter une ré intensification de la prise en charge analgésique.

Voici la classification reprise dans un certain nombre de traités, d'études et d'enquêtes limitées à l'évaluation et la prise en charge de la douleur postopératoire.

Intensité et durée de la douleur postopératoire en fonction du type de chirurgie :

QUESTION 3 : Existe-t-il des moyens de prévention de la douleur postopératoire ?

Les mesures préventives générales font partie des bonnes pratiques cliniques et débutent par la préparation psychologique à l'intervention ; c’est de la responsabilité de tous les intervenants.

Il existe deux approches différentes pour la prévention de la douleur postopératoire :

·  L'analgésie préventive (pre-emptive analgesia), définie par l'efficacité supérieure

   d'une méthode analgésique lorsqu'elle est appliquée avant la stimulation douloureuse

·  Une deuxième démarche, qui associe diverses mesures anesthésiques et chirurgicales visant à bloquer la survenue ou à diminuer l'intensité de la douleur postopératoire.

La diminution de la douleur postopératoire passe aussi par la prévention des douleurs inutiles. Le jury recommande de ne pas utiliser de sondages ou de drainages postopératoires dans les interventions où leur utilité n'est pas démontrée. De même, il recommande de limiter les divers prélèvements biologiques postopératoires et d'utiliser les modes de ponction les moins douloureux. L'anesthésie locale de contact devrait être plus largement utilisée chez l'adulte comme chez l'enfant.

La chirurgie vidéo-assistée a un bénéfice démontré sur la douleur postopératoire en chirurgie abdominale pour les interventions gynécologiques et les cholécystectomies.

La prescription d'agents antalgiques s'intègre aujourd'hui dans une stratégie d'analgésie multimodale, visant à limiter l'intensité de la douleur postopératoire. Les prescriptions doivent tenir compte de la voie d'administration et de la pharmacocinétique des agents utilisés. L'administration de paracétamol, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, les infiltrations pariétales ainsi que les blocs tronculaires, réalisés avant la fin de l'acte chirurgical, ont une efficacité documentée sur les scores de douleur postopératoire (cf. questions 2 et 4).

QUESTION 4 : Quels sont les risques, précautions d'utilisation et modalités de surveillance des différents traitements analgésiques de la période postopératoire ?

Même si l’analgésie est considérée comme avant tout un bénéfice clinique indiscutable, elle ne reste cependant pas sans risque et s’accompagne parallèlement d’effets indésirables qu’il faut prévenir, évaluer et corriger.

1.  Analgésie par voie générale

Pour tous les agents, l'administration systématique suivant un protocole préétabli est préférée à une administration à la demande.

1.1. Analgésiques non morphiniques

      Ces agents sont recommandés pour les patients subissant une chirurgie de surface peu douloureuse, ou lorsqu'une autre technique ne peut être réalisée.

1.1.1. Paracétamol

Il est efficace sur les douleurs d'intensité faible à moyenne, mais sa pharmacocinétique impose une anticipation de la prescription. Il doit être donné à posologie suffisante (60 mg.kg.j-l per os). L'association paracétamol et morphinique faible (codéine ou dextropropoxyphène) n'a pas démontré de supériorité considérable en période postopératoire, par rapport au paracétamol seul. La prescription de la forme intraveineuse (proparacétamol) doit également être anticipée et n'a pas d'avantage prouvé par rapport à la voie orale ou intrarectale.

1.1.2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS sont recommandés après chirurgie à forte composante inflammatoire (chirurgie de surface, dentaire, ORL, orthopédique). Ils ont une action démontrée d'épargne morphinique et d'amélioration de la qualité de l'analgésie, en particulier à la douleur provoquée.

Les posologies efficaces les plus faibles sont recommandées pour une durée maximale de 5 jours et de 48 heures pour la voie intraveineuse.

La prévention des accidents graves passe par le strict respect des contre-indications (antécédents gastro-intestinaux, âge > 75 ans...) et l'arrêt du traitement dès les premiers signes d'intolérance (gastralgie, saignement).

1.1.3. Autres agents

Les salicylés (aspirine), les antispasmodiques et la noramidopyrine ne sont pas recommandés dans le cadre du traitement de la douleur postopératoire.

1.2. Antalgiques morphiniques

1.2.1. Analgésiques intermédiaires

·        Codéine : l'analgésie est dépendante de la dose chez l'enfant, elle est fréquemment utilisée en association avec le paracétamol pour contrôler les douleurs postopératoires modérées.

·        Tramadol : le positionnement de cette molécule, par rapport à la morphine, reste  indiscutable.

1.2.2. Analgésiques puissants

Le traitement de la douleur postopératoire par les morphiniques n'induit pas de dépendance. L'incidence des effets indésirables graves est mal documentée et impose une surveillance plus contraignante. La morphine reste le produit de référence pour l'analgésie postopératoire chez l'adulte et en pédiatrie.

Effets indésirables : ils sont pour la plupart dépendants de la dose, indépendants de la voie d'administration et antagonisés par la naloxone. Le plus grave est la dépression respiratoire favorisée par l'association à un autre traitement sédatif ou à un terrain particulier (sujet âgé, insuffisance respiratoire, enfant de moins de 5 mois).

Les nausées et vomissements, le ralentissement du transit et la rétention d'urines sont possibles.

Modalités d'administration des agonistes purs : c'est l'administration initiale de la morphine IV et titrée par faibles doses séquentielles qui permet le contrôle le plus rapide de la douleur avec un relais par voie sous-cutanée ou par voie intraveineuse, sous forme d'analgésie contrôlée par le patient (ACP ou PCA des anglo-saxons).

·        Voie sous-cutanée : le pic d'action survient environ l heure après l'injection, qui doit donc être programmée toutes les 4 à 6 heures, sous réserve d'une évaluation de son efficacité ou de la survenue d'un effet indésirable.

En cas d'analgésie insuffisante, il est nécessaire de réévaluer la posologie ou le mode d'analgésie. Chez le sujet âgé, les posologies sont réduites de 50 % et elle doit être prudente chez l'insuffisant rénal grave.

·        Voie intraveineuse : la PCA est une technique de titration de la dose de morphine (par bolus de 0,75 à 1,5 mg administrés à l'aide d'une pompe par le malade lui-même, qui adapte sa demande à l'importante variabilité de ses besoins durant la période postopératoire).

      La qualité de l'analgésie nécessite la prévention des effets secondaires de la morphine, une sélection et une information préalable du patient. Chez l'enfant, la voie intraveineuse est recommandée. L'administration continue est fréquente en pratique clinique, sous réserve d'une surveillance horaire ou toutes les 2 heures. La PCA n'a pas de place avant 5 ans.

Après initiation du traitement, la surveillance est effectuée au moins toutes les 4 heures chez les patients (cf. question 5), et toutes les 15 minutes dans l'heure suivant chaque changement de prescription.

Agonistes partiels ou agonistes antagonistes : ces morphiniques présentent un effet plafond.

·        Nalbuphine : chez l'adulte, elle peut être administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée.

      Elle est inconstamment efficace sur les douleurs fortes. Chez 1'enfant, la voie intraveineuse (en bolus et en continu) est proposée, mais son bénéfice par rapport à la morphine n'est pas documenté. Les effets indésirables sont ceux de la morphine à dose équianalgésique, mais sont antagonisés par la naloxone.

Paramètres de surveillance d'un traitement morphinique : ils portent sur la douleur (score EVS ou EVA), la vigilance à l'aide d'une échelle de sédation et la respiration en appréciant l'obstruction des voies aériennes. La SpO2 n'apporte pas de sécurité supplémentaire par rapport à la surveillance clinique.

2. Anesthésie locorégionale

2.1. Anesthésies périmédullaires

2.1.1. Données générales

Ces méthodes invasives d'analgésie doivent être réservées aux opérés ayant une douleur sévère ou prévue comme telle. L'analgésie est fréquemment supérieure à celle obtenue par voie générale.

La voie intrathécale avec cathéter n'est pas recommandée (risques infectieux, neurologique...). L'injection intrathécale unique de morphine est réservée aux douleurs intenses et de courte durée.

La voie péridurale permet l'administration de morphine, d'anesthésiques locaux (AL) ou d'une association poly médicamenteuse dans le cadre d'une analgésie multimodale.

La Naropëine est l'agent le plus utilisé. La concentration des AL doit être la plus faible possible, afin de réduire l'incidence du bloc moteur et la toxicité systémique. Cette association diminue les posologies de chacun de ces deux produits et confère une analgésie de meilleure qualité sur les douleurs intenses, provoquées ou dynamiques. Elle peut être utilisée en perfusion continue ou selon le mode de PCEA.

2.1.2. Risques liés à la technique

Ce sont les complications habituelles de ces techniques: impossibilité de ponction ou échec initial de l'analgésie (6 % des patients); migration secondaire du cathéter (jusqu'à 10 %); injection de produits erronés, infection du site de ponction.

2.1.3. Risques liés aux agents utilisés

Les complications hémodynamiques des AL surviendraient principalement dans les 24 premières heures, leur toxicité est très faible dans cette indication (le choix du produit, la concentration et bolus faibles). Les risques des morphiniques sont ceux de la voie générale, et en particulier la dépression respiratoire qui peut être biphasique et tardive avec la morphine, justifiant d'une surveillance plus prolongée. Le traitement repose sur l'administration rapide de naloxone.

2.1.4. Modalités de surveillance

Pour les patients ASA 1 ou 2 avec la voie péridurale, la surveillance s'effectue toutes les heures ou toutes les 2 heures. Pour ceux ASA 3 ou 4, cette surveillance est plus intense. L'orifice de ponction du cathéter péridural doit être surveillé tous les jours.

2.2. Blocs péri nerveux périphériques

Ils sont utilisés après chirurgie orthopédique, tant pour le membre supérieur que pour le membre inférieur. La mise en place d'un cathéter permet l'administration continue ou discontinue d'un anesthésique local, associé ou non à la morphine et/ou à la clonidine. La Naropeine est l'AL  de choix.

Le risque propre des techniques analgésiques paraît faible, mais non nul. Le choix raisonné de la technique et la qualité de la surveillance de l'analgésie concourent à la réduction de ce risque.

QUESTION 5 : Comment organiser la prise en charge de la douleur postopératoire dans les services de chirurgie ?

L'objectif d'amélioration de la prise en charge de la douleur postopératoire doit passer par l'intégration d'un schéma organisationnel utilisant la méthodologie de l'assurance/qualité.

Cette demande nécessite un engagement de l'équipe de direction et des responsables médicaux et paramédicaux.

L'ensemble des acteurs impliqués dans la mise en œuvre des soins doivent participer à l'élaboration de chaque étape du programme qui comporte notamment :

v    L'analyse des pratiques par le recensement des documents et des matériels existants, ainsi que par une enquête portant sur l'incidence de la douleur postopératoire auprès des patients.  

v    La rédaction de protocoles d'analgésie et de surveillance par une équipe multidisciplinaire pour assurer la continuité de la gestion de la douleur de la SSPI à l'unité d'hospitalisation. Ils doivent être d'utilisation simple et présents en permanence sur tous les sites.

v    Un plan de formation pour l'ensemble du personnel médical et paramédical.

v    La mise en place d'outils d'évaluation de la douleur postopératoire. Un score de douleur au repos et en situation dynamique est consigné sur la feuille de surveillance du patient, au même titre que les autres paramètres. La surveillance des effets secondaires et notamment un score de sédation seront également relevés à intervalle régulier.

v    L'information du patient. Bien que ce soit l'affaire de tous, la consultation ou la visite pré anesthésique est un moment privilégié pour la transmettre. Le résultat de cette information est consigné dans le dossier du patient.

v    Contrôle du respect des procédures mises en place par une évaluation régulière de l'application du protocole et des résultats.

v     Le choix de la technique d'analgésie dépend de son efficacité à contrôler la douleur postopératoire et des possibilités de surveillance et de traitement garantissant la sécurité du patient. Ce choix doit toujours tenir compte du rapport bénéfice-risque de chaque technique.

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