Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD)

(Extraits du Compte de réunion du 6 janvier 2011

 Rédaction : Dr Peyman Bahrami - Anesthésiste, Réanimateur et Président du CLUD)

1.     La présentation du CLUD

La douleur on la connaît tous :  petite ou grande elle fait partie de notre vie.

Il n’y a pas très longtemps la douleur était considérée comme un symptôme normal parfois même qualifiée de précieuse pour le diagnostic et l’évolution de la maladie.

Par sa nature subjective, dépourvue de marqueurs biologiques, échappant à toute imagerie conventionnelle, elle a souvent été sous estimée quand bien même d’importantes avancées scientifiques aient été faites dans le domaine de son traitement ces dernières années. On considérait que si on devait guérir on devait accepter la douleur.

Or cette notion n’est plus tolérée. La douleur n'est pas une fatalité !

L’évolution des mentalités, les avancées en matière de traitement et l’organisation dans notre système de santé a donné à la douleur sa juste valeur de « symptôme d’alarme » toujours inacceptable qu'il faut combattre, au point que les historiens parlent même de notre époque, comme étant une époque de « lutte contre le mal ».

La lutte contre la douleur est devenue au cours de ces dernières années, un droit fondamental de la personne et une volonté éthique et humaniste.

Une prise de conscience s'est développée tant au niveau des usagers que des professionnels : la prise en charge de la douleur est devenue un enjeu majeur et un axe prioritaire de la santé publique et constitue l'un des indicateurs de la politique d'amélioration de la qualité de soins.

La mise en place de programmes nationaux d'actions témoignent de la volonté du Ministère de la Santé et des professionnels, de mieux maîtriser la prise en charge de la douleur de la personne, à tous les âges de la vie.

Cette prise en charge de la douleur bénéficie de mesures législatives et comme le précise l’article L1110-5 du code de la santé publique : «  toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ». 

A cet effet il nous appartient en tant qu’établissement de santé de mettre en place une organisation – le C.L.U.D.  ″Comité de Lutte Contre la Douleur″, capable de répondre au mieux aux besoins des personnes hospitalisées quant à la prise en charge de la douleur.

Les difficultés et dysfonctionnements existent. Les structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle sont encore mal connues du public et des médecins libéraux.

L'utilisation d'outils de référence, notamment d'échelles de mesure de l’intensité de la douleur reste peu développée.

La formation pratique des médecins dans le domaine de la douleur est insuffisante.

Les médicaments opioïdes sont encore trop souvent réservés aux situations de fin de vie. Les protocoles de prise en charge de la douleur qui doivent permettre à l’infirmier, dans certaines conditions, de mettre en œuvre et suivre un traitement antalgique, sont rarement mis en œuvre et suscitent des craintes mal fondées.

A partir de ces constats il nous appartient de définir des modalités de prise en charge de la douleur selon une méthodologie rigoureuse, d’un programme réfléchi, une stratégie cohérente dans une démarche institutionnelle faisant appel à une réflexion pluridisciplinaire et pluriconfessionnelle, avec la participation des différents acteurs qui prodiguent leurs différentes spécialités au sein de l’établissement.

Cette démarche de coopération autours de connaissances partagées et différents thèmes relatifs à la douleur permet ainsi une mutualisation des compétences, un langage commun et des attitudes professionnelles cohérentes afin de structurer et optimiser le traitement et par conséquent, contribuer à l’amélioration de l’approche et de la prise en charge de la douleur au sein de notre établissement.

Cette démarche illustre la nécessaire évolution des pratiques médicales du XXIe siècle pour mieux répondre à cette exigence légitime de toute personne malade.

2.     Mise a jour du règlement intérieur du CLUD

       Le règlement intérieur fixe les modalités de composition, d’organisation et  de

       fonctionnement du Comité de Lutte Contre la Douleur de notre établissement  

       en regard des textes législatifs de référence :

·  Guide pour la mise en place d’un programme de lutte contre la douleur dans les établissements de santé – Mai 2002

·  Guide d’orientation – Octobre 2002

·  Circulaire DHOS /E2 n° 266 du 30 avril 2002

·  Manuel d’accréditation de l’ANAES – février 1999 : référence OPC5

·  Circulaire DGS/DH/DAS n°99/84 du 11 février 1999

·  Circulaire DGS/DH n°98/586 du 22 septembre 1998

·  Circulaire DGS/DH n°3 du 7 janvier 1994 relative à l’organisation des soins et de la prise en charge des douleurs chronique.

Il a été rappelé fixant les rythmes des réunions plénières, les modalités de la constitution et du renouvellement des membres du comité et le

descriptif global des missions et des engagements pour l’année 2011.

Un rapport annuel d’activité est établi par le comité et transmis aux instances de l’établissement.

Le Comité se réunit en séance plénière au moins trois fois par an ; l’ordre du jour est préparé 15 jours plus tôt et envoyé 7 jours à l’avance.

Des séances de travail seront organisées, par petits groupes, autour des projets mis en place, suivant un programme d’actions.

Le mandat des membres est de quatre ans renouvelable : le comité est composé de membres de droit

et de membres volontaires. L’appel à candidature se fait par voie d’affichage au sein de l’établissement.

Les membres du comité de pilotage s’engagent et ont la mission de s’investir  

individuellement et collectivement dans la mise en oeuvre du programme d’actions d’amélioration défini par le CLUD.

3.     Constitution du comité de pilotage du CLUD

Le comité pilote constitue l’élément moteur pour animer l’organisation au sein de l’établissement, en étroite collaboration avec la cellule qualité.

Il mène une réflexion autour de la douleur et propose à chacune des instances des objectifs et des actions qui s’inscrivent dans le projet médical de l’établissement.

Le comité n’intervient pas directement au niveau des soins à la personne malade, qui relève du service.

Ce comité est associé à la direction de l’établissement et souhaite être représentatif au mieux du personnel soignant.

Les membres de droit sont :

Docteur Peyman BAHRAMI, Anesthésiste Réanimateur, Président du CLUD,

Valérie THEO, Infirmière, Chirurgie

Docteur Djaffar SATOR, Directeur Médical

Fabienne Glock, Ostéopathe

Karine POULET, Infirmière Ffct Référente, Chirurgie

Geneviève N’DMANGA, Sage-femme, FFct Référente, Maternité

Armelle LAJAUNIE, Pharmacien

Laura PERRAIS, Responsable Assurance Qualité et Gestion des risques

Les membres volontaires sont :

Docteur Raymond Kamoun, Gynécologue Obstétricien, Président du C.L.I.N., Président de CME

Anna ARDUINI, Directrice de la Communication

Susy Dupuy, Sage-femme, Sophrologue

Dominique NOUHAUD, Infirmière, Maternité

Stéphanie .GASPARD, Auxiliaire Puéricultrice, Maternité

Patricia LOPEZ, Infirmière, Bloc Opératoire

Claire DUHAMEL, Sage-femme, Bloc Obstétrical

Patrick BOTTE, Infirmier Libéral

4.    La dimension médicale psychologique et sociale de la douleur

       Optimiser la prise en charge de la douleur nécessite réflexion et compréhension de cette notion extrêmement complexe qui est la dimension globale de la douleur.

       Elle sera développé au fur et a mesure du travail au sein du CLUD et dans les thèmes de la formation pédagogique.

5.     L’aspect pédagogique, pour formation et information.

Nous souhaitons nous engager dans l’immédiat et à l’avenir à développer davantage une formation pédagogique afin de s’adapter à une pratique

qui change et ainsi améliorer notre approche de la douleur au sein de l’établissement.

     A - Comprendre et savoir définir la douleur dans toutes ses dimensions est une notion complexe.

Selon la définition de « l’ International Association for the Study of Pain »; "la douleur" est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable  liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites comme telles.

C’est une notion complexe qui peut prêter à confusion avec la notion de "souffrance" - deux réalités synonymes et interchangeables.

Là où on fait l’expérience des choses ‘’ j’ai mal ‘’ - le domaine de l’avoir -  n’est pas la même chose que là où on fait l’épreuve des choses ‘’ je suis mal ‘’ –  le domaine de l’être .

La dimension sensorielle

La dimension sensorielle correspond à la dimension sensitivo-discriminative, ce qui va de la genèse de la douleur, de son mécanisme et de son décodage au niveau cérébral.

C’est le circuit de la douleur sous forme de câblage au sein d’un schéma neurologique.

C’est les fameuses voies neurophysiologiques et « impénétrables » de la douleur. Elle prend en compte le caractère physicochimique et somatique de la douleur.

 La dimension affectivo-émotionnelle

C’est l’ensemble des processus mentaux capable d’influencer la perception et le ressenti de la douleur, tels l’attention, l’anticipation, la mémorisation, l’interprétation, l’émotion.

 La dimension philosophico-socio-religieuse

Chaque individu est porteur d’une certaine culture avec sa propre conception de la douleur.

A nous de le décrypter en faisant attention de ne pas y projeter notre propre conception du monde.

B - Identifier la douleur

C’est à travers un entretien et un abord centré sur une « analyse sémiologique » que la douleur peut être identifiée.

C - Evaluer l’intensité de la douleur

La douleur peut varier d’un simple gène jusqu’à la déchirure de soi.

La douleur est un phénomène subjectif qu’aucune mesure objective ne peut quantifier.

Comme le patient est mieux à même que tout autre d’exprimer la douleur qu’il ressent, l’autoévaluation est la méthode de choix d’évaluation de la douleur.

Ces outils d’évaluation sont de bons instruments de communication mais ont leurs limites et ils ne remplacent pas l’observation qui reste le meilleur moyen d’évaluation.

Evaluer la douleur c’est avant tout écouter, entendre, croire et comprendre le malade qui reste quand même le meilleur expert de sa douleur.

D - Les grandes lignes de Stratégies thérapeutiques

Humaine :

Il est évident que l’anesthésiste est a même, comme premier acteur, à prendre en charge la douleur du patient mais il ne teste pas l’acteur exclusif.

La prise en charge relève effectivement  de la participation de tous les soignants qui prodiguent leurs différentes spécialités au sein de l’établissement : médecins, thérapeutes, infirmiers, soignants

Pharmaceutique :

Elle nécessite la collaboration étroite avec Madame Armelle LAJAUNIE : Pharmacien.

La connaissance et le bon usage des médicaments : la chronobiologie, la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des médicaments

1-    Choix et référencement des médicaments dans le livret thérapeutique.

2-    Quelle place pour les différents niveaux d’antalgique ?

        . Manipulation et administration des antalgiques

        . L’analyse et la conduite à tenir vis-à-vis des effets indésirables

                     . Les interactions médicamenteuses.

3-  L’intérêt des infiltrations et la place des anesthésies locorégionales.

  Non médicamenteuse :

L’établissement souhaite élargir la collaboration des médecines douces et donner une possibilité aux patients de soulager sa douleur.

La place de l’ostéopathie

La place de la relaxation

La place de la kinésithérapie

La place de l’accueil

La place de la ré-education

La place de la psychothérapie

La place de l’accompagnement.

6.  Les projets et actions à mener sur un calendrier de 2 ans

Les projets et les actions choisis seront portés sur un calendrier transmis ultérieurement.